Formulario de admisión para lesiones y enfermadades ocupacionales

PI Chart # _____________________ La fecha del nacimiento__________ Edad ________ Genero Masculino / Femenina
Health Center ID __________ Collector's Initials _____________ Casado/tiene novio(a) Si / No
Data Source and date: Health Center Visit _________ Outreach Visit _________ ER Visit________ Other ___________
Posicion actual de trabajo: migrante
estacional		 H2A
permanente 		otro (explique) _______________________

Origen: :

Afroamericano
Asiatico
Caucasico 		Latinoamericano Mexicano
Indio Americano
otro (explique) ______________

S
U
B
J
E
C
T
I
V
E

Tiene dolor o malestar? Cuando empezo? Que lo causo?


Cuando empezo

__ hace 24 horas
__ 2-3 deas
__ Una semana
__ > 1 mes
__ > 3 meses
__ otro ________________________

Contacto con Alergenos / Irritantes

__ hiedra venenosa/roble/zumaque venenosa
__ polen
__ moho
__ agua/humedad
__ plantas ___________________
__ otro ______________________

Donde se encontraba cuando se sintio enfermado/herido

__ en la finca
__ fuera de la finca
__ su casa/habitacion
__ area de trabajo
__ otro ____________

Clase de herida o enfermedad

__ deformacion/torcedura
__ contusion
__ de piel
__ infeccion/enfermedad interna
__ otro ________________________

Contacto con Quimicos :

__ pesticidas
__ articulos de limpieza
__ fertilizantes
__ combustibles/solventes /vapores
__________________________
__ otro ______________________

Con Quien:

__ patron/capataz
__ companero(s) de trabajo
__ esposo(a)/novio(a)
__ familiares
__ amigos
__ nadia
__ otro ____________

Causa(s) de herida o enfermedad

__ picado (por) _________________
__ cogido en maquinaria __________
__ aplastado (por) _______________
__ cortado (por) ________________
__ quemado (por) _______________
__ caido (de) ___________________
__ penetrado(por)_______________
__ raspado (por) ________________
__ golpeado (por):
__ rama de arbol___________
__ equipo ________________
__ vehiculo _______________
__ herramienta ____________
__cubo/cajon______________
__ otro ___________________
__ contacto sexual _______________
__ otro ________________________

 

Como contacto los irritantes / quimicos

__ ojos
__ al comer/manos
__ piel
__ al respirar
__ otro ______________________

Otras personas con los mismos sintomas

__ esposo(a)/novio(a)
__ ninos
__ amigos
__ companeros de trabajo
__ patron/capataz
__ otro ____________

Va a Poner un Reporte de Compensacion laboral

__ si
__ no


Indica con que cosecha o producto estaba trabajandoy # de anos :

__ construccion _____________
__ de campo ________________
__ frijoles _________________
__ mora azul _______________
__ repollo ­­­_________________
__ pepinas_________________
__ chiles __________________
__ uvas ___________________
__ fresas __________________
__ elote ___________________
__ camotes _________________
__ tabaco __________________
__ tomates _________________
__ sandia __________________
__ papas ___________________
__ otro ____________________
__ forestal ___________________
__ arboles de Navidad________
__ pesqueria _________________
__ ganado ___________________
__ fabricacion _______________
__ en viveros ________________
__ de huerto_________________
__ manzanas _______________
__ duraznos ________________
__ otro ____________________
__ otro _____________ ________


Objective Findings :

PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA

AS
&
PLN

DX : ___________________________________ DX/ICD9 code : _______________

TX Plan : __ meds: ________________________ Notes/ Comments :


__ referral(s): ____________________
__ FU visit: ___________
__ Pt. Education: _________________________________________________________________

Disclaimer and Reproduction Information: Information in NASD does not represent NIOSH policy. Information included in NASD appears by permission of the author and/or copyright holder. More

BACK TO TOP